| 名前 | （山田 太郎） ※全角文字のみで入力 ※必須 |
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| 名前（フリガナ） | （ヤマダ タロウ） ※全角カタカナで入力 ※必須 |
| 住所 | （東京都千代田区千代田1-1-1） |
| 電話番号（半角） | （03-3333-3333） |
| メール（半角） | （yamada@bim-test.com） ※必須 ※gmailをご登録されるの方：事務局から送信されるメールが「迷惑メール」に振分される場合があります。 |
| メール 確認用（半角） | （yamada@bim-test.com） ※必須 |
| 所属 | （株式会社BIM基礎知識） |
| 部署 | （技術部） |
| 診断料支払方法 | 銀行振込 ※必須 決済サービス払い(クレジットカード決済・コンビニエンスストア決済・銀行決済) |
| 事務局へのメッセージ |